Алан Жибо

Аналітичний процес у психоаналізі та психотерапії: від міжособистісного до внутрішньо психічного рівня

У своїй лекції в Будапешті у 1918 році («Майбутнє психоаналітичної терапії») Фрейд казав: «Також вельми ймовірно, що широке застосування нашої терапії змусить нас запросто сплавляти чисте золото аналізу з міддю прямого навіювання; і гіпнотичне навіювання може знову зайняти в ній місце, як це було під час лікування воєнних неврозів. Але, яку б форму не прийняла ця психотерапія для людей, з яких би елементів вона не складалась, найефективнішими і найважливішими інгредієнтами безсумнівно залишаться ті, що запозичені із суворого та нетенденційного психоаналізу».

В цьому пасажі Фрейд прокладає свій власний шлях у межах дебатів про відношення між психоаналізом і психотерапією. Питання тут ставиться так: чи спричиняє різниця між двома підходами можливість зміни первісних якостей, відкриттів і техніки психоаналізу, внаслідок компромісу, який міг би поставити під сумнів його специфіку?

Розглядаючи відношення між психоаналізом і психотерапією, ми негайно стикаємось із семантичною проблемою – ці терміни використані в різному смислі. Відносно легко провести відмінність між психоаналітичною психотерапією та неаналітичними видами психотерапії, тому що специфіка «аналітичної терапії» пов’язана з пізнанням невідомої та неусвідомлюваної частини психічного життя за допомогою методу вільних асоціацій і правила заміщення дій словами, включаючи стримування від реального задоволення, як для пацієнту, так і для аналітика. Цей погляд виключає будь-яку терапевтичну техніку, яка заснована на навіюванні, гіпнозі, вихованні чи маніпуляції.

В принципі, ця відмінність між психічною реальністю та зовнішньою реальністю можна провести легко, але історія психоаналізу демонструє, що не завжди було просто зберегти специфіку психоаналітичного підходу і відставити будь-яке втручання у зовнішню реальність пацієнта. Це особливо вірно по відношенню до психоаналізу та психоаналітичної терапії. Не так вже давно, як демонструють тексти Фрейда, два підходи чітко розрізнялись саме в силу протиставлення психічної та зовнішньої реальності: психоаналіз повинен був дотримуватися фундаментальних принципів, які відкриті Фрейдом, а аналітична психотерапія могла час від часу притримуватися такої вже жорсткої техніки, в ній знаходили собі місце елементи виховання та маніпуляції, тим самим ставлячи під сумнів його відкриття.

Якщо ж ми обійдемося без цієї різниці між психоаналізом та психоаналітичною психотерапією – тобто відмінності, яка базується на протиставленні психічної і зовнішньої реальності – тоді може бути представлений критерій зовнішнього, що відноситься до технічних параметрів, таких як частота та тривалість сесій, кушетка чи позиція обличчям до обличчя. Проте, така думка, звичайно, спокусливо неточно визначає психоаналіз. Аналітична робота на кушетці по три сесії в неділю вважається психоаналізом у Франції та психотерапією в Об’єднаному Королівстві. Відповідно, психотерапія у Франції передбачає меншу частоту сесій (1-2 в неділю), а психоаналіз в Об’єднаному Королівстві передбачає більшу частоту (4-5 сесій в неділю). Як ми знаємо, психоаналіз у Фрейда проходив по 6 днів на тиждень, і лише набагато пізніше він пішов на аналіз по 5 сесій на тиждень, щоб звільнити місце для проведення аналізу іноземного колеги: єдиним способом зробити це було попрохати інших пацієнтів зменшити частоту їх сесій з шести до п’яти  — і вони погодились!

За відсутності задовільних зовнішніх критеріїв ми можемо спробувати встановити внутрішній критерій, який відноситься до мети аналітичної роботи. Психоаналіз можна визначити як те, що включає розвиток та інтерпретативне вирішення регресивного неврозу, перенесення з позиції технічної нейтральності. Однак, це різке визначення не говорить про розширення цілей психоаналізу та їх розповсюдженні на іншу психопатологію, аніж «невроз перенесення», у відповідності із розвитком психоаналітичної теорії, що почалися ще за часів Фрейда і продовжуються до цього дня. За більш широкого визначення психоаналізу межі між психоаналізом та психотерапією виявляються все більш неточними, які ведуть, можливо, до тавтологічного визначення, що «психоаналіз – це те, чим займається психоаналітик.» Дебати «психоаналіз versus психотерапія», таким чином, ставлять питання діалектики між рамками аналізу та аналітичним процесом. Тоді які засоби повинні застосовуватися, і для чого? В той час як для Фрейда видужання пацієнта було остаточною метою, ми знаємо, що його критерієм видужання була вперше винайдена чи здобута заново здібність любити і працювати. Однак, він тут же підозрював будь-який «відхід» у видужання в тому, що це лише швидке полегшення симптоматики, при якому залишилась незайманою «несвідома причина». Звідси та важливість, яка приписується топографічним, динамічним та економічним аспектам, що характеризують мета психологічний підхід до психічних явищ: він був тотожний відстоюванню природи і цілей аналітичного процесу.

Власна позиція Фрейда в цьому питанні змінювалась по ходу його творчості. У контексті першої топографії метою було зробити несвідоме свідомим, а після введення другої топографії терміни, як ми знаємо, змінились: «Там, де було Воно, повинне бути Я».

Акцент в обох випадках ставиться на спілкування між психічними системами завдяки поверненню витісненого; однак, як нам також відомо, цей розвиток своєї теорії Фрейд здійснив завдяки відкриттю несвідомих опорів змінам з боку Его, опорів «не лише усвідомленню змістів Ід, але й аналізу вцілому, а тим самим — видужанню».

Так, Фрейд привернув увагу до несвідомих перешкод видужанню, ознакою яких є негативна терапевтична реакція. В той же час, він підкреслював не відмінності, а зв’язки між знанням і видужанням у психоаналізі. В таких рамках будь-який психоаналітичний підхід повинен бути терапевтичним.

Однак, розвиток думки Фрейда про умови, за яких інтерпретація спричиняє зміни, демонструє, що роль навіювання не завжди була так очевидна, як це представляється за його первинним розмежуванням між психоаналізом та психотерапією. В роботі «Згадування, повторення та опрацювання» він, як відомо, вказує, що інтерпретація підкріплюється магічними аспектами перенесення (зокрема, позитивного перенесення), але зауважує, що вона і спрямована на саме перенесення та опори перенесення. В роботі «Конструкції в аналізі» він приписує велике значення функції «переконання» пацієнта відносно конструкції, аніж згадуванню під час реконструкції. Ми всі знайомі із відомим пасажем: «Досить часто у нас не вдається привести пацієнта до згадування того, що було витіснене. Замість цього, якщо аналіз проводиться правильно, ми викликаємо у пацієнта тверде переконання у правильності конструкції, що дає той же терапевтичний результат, що і згадування заново». Він продовжує: «Проблема в тому, що за яких обставин це відбувається, і як зробити можливим, щоб те, що здається слабкою, неповною заміною, тим не менше давало повний результат – і все це тема подальших досліджень».

Скрутне становище Фрейда зрозуміле, тому що перед нами тут, в результаті, повернення до ранньої ідеї про силу навіювання, від якого він хотів піти. Звичайно, виникає плутанина – де чисте золото психоаналізу, а де – мідь психотерапії.

 Питання може бути сформульоване наступним чином: чи корелюють відношення перенесення-конрперенесення з міжособистісними відношеннями тут і зараз, з метою конструювання істини оповідання, яка базується на силі навіювання і, яка надає засоби відновлення психічної послідовності і зв’язності у пацієнта? Чи ці відношення більше вказують на внутрішньо психічний вимір, націлений на реконструювання історичної істини в рамках знову знайденої матеріальної реальності? В першому випадку відмінності між психоаналізом та психотерапією затемнюються, а в другому можуть бути вельми такими, що належать до справи, залежно від ступеню, в якому аналітик збирається розкрити минуле.

В той час як корені  цих дебатів можна, в кінці кінців, відшукати у розвитку думки Фрейда, вони, фактично, лежать у основі теоретичного та технічного плюралізму, який сьогодні поділяє аналітичне товариство, особливо в Сполучених Штатах. Ці питання і є темою моєї статті. Я б хотів розпочати з обговорення недавнього обміну думками з Отто Кернбергом; потім звернутися до дискусії про цілі психоаналізу, яка була частиною зборів Американської Психоаналітичної Асоціації у грудні 1999 року, і в якій мене запросили взяти участь; і на кінець, я хотів би звернутися до важливості збереження «двозубого» підходу, який поєднує міжособистісні та внутрішньо психічні аспекти, якщо ми бажаємо зберегти специфіку відкриття Фрейда і припустити варіації у техніці роботи з багатообразними психічними організаціями, з якими ми зустрічаємося.

Аналітичний процес: теорія і техніка. В своїй недавній статті «Психоаналіз, психоаналітична психотерапія і підтримуюча психотерапія» Отто Кернберг обговорює різницю між психоаналізом та психотерапією в рамках трьох параметрів – концептуального, клінічного та педагогічного. Він справедливо привертає увагу до політичного елементу в цьому питанні, торкаючись, зокрема, відношень між психоаналітичними товариствами та психотерапевтичними асоціаціями. Кернберг навмисно залишає цей фактор, щоб сконцентруватися на теоретичних та клінічних аспектах. Він зауважує у цьому зв’язку, що у французькому психоаналізі визначення цих відмінностей представляється більш складним через більшу гнучкість аналітика та розповсюдження психоаналітичної техніки на клінічні випадки, які не вкладаються в стандартну парадигму, так що ідентичність психоаналітика ставиться під сумнів. З такої точки зору можна сказати, що Франція та Середня Група Британського Товариства йдуть одним шляхом, і це вірно в тій мірі, в якій французька психоаналітична думка знаходиться під впливом внутрішнього сетінгу аналітика (зокрема, його здібності грати), яка б не була форма зовнішнього сетінгу, якщо пацієнту пропонується психоаналітична робота.

На цьому фоні межі між психоаналізом та психоаналітичною психотерапією на самому ділі втрачаються. Однак це, на мій погляд, не повинно ставити під сумнів ідентичність аналітика, оскільки у французькій психоаналітичній ситуації чітко видно, що теоретичні та клінічні відмінності між психоаналізом та психоаналітичною психотерапією існують.

Головним принципом є ідея аналітичного процесу як класифікованої одиниці, при будь-якій специфіці терапевтичної модальності. Ця одиниця аналітичного процесу базується на фрейдівській концепції психічного функціонування: воно моделюється з досвіду отримання задоволення, а саме задоволення немовля біля материнських грудей. Як ми знаємо, цей постулат, згідно з яким галюцинація є задоволенням, яке базується на ситуації сновидіння і не верифікується досвідом. В цих рамках збудження, яке пов’язане з потягом, автоматично викликає тривогу, яка, зв’язуючись з репрезентаціями (матеріальними і словесними), трансформується у сигнальну тривогу, в той час як тенденції до абсолютної розрядки дозволяє отримати задоволення від фантазії та думки.

Модель психічного функціонування, яка базується на важливості пов’язування збудження з репрезентаціями (і, отже, важливості процесу репрезентації та символізації), визначає цілі лікування, використовувану техніку та показання і протипоказання до різноманітних терапевтичних підходів.

Цілі лікування. На думку Отто Кернберга, цілі психоаналізу та психоаналітичної терапії відрізняються, відповідно, наступним чином: перший включає можливість фундаментальної структурної реорганізації, в процесі якої витіснений чи відщеплений конфлікт може бути інтегрований у свідоме Его, в той час як мета другої – лише часткова реорганізація психічної структури у контексті значних симптоматичних змін. До цього відносяться такі фактори, як цілі результату лікування (наприклад, послаблення симптомів, зміни у поведінці та перебудова особистого життя), однак у фокусі більш знаходиться сам аналітичний процес (цілі процесу), який концептуалізований Кернбергом в термінах другої топографії. 

Акцент на створенні можливості чи, інакше, на інституції роботи над психічними репрезентаціями, хоча і не суперечить цій точці зору, але потрапляє скоріше у контекст першої топографії і базується на регресі сновидінь. Якщо ми слідом за Фрейдом приймаємо ситуацію кушетки/крісла як основну парадигму психоаналітичного підходу, важливо зауважити, що вони даються у формальному сетинзі, який успадкований, як ми знаємо, від гіпнозу: призупинення зорового сприйняття і рухливості створює умови для організації регресу в усіх його аспектах – топографічному, формальному та часовому.

І що з цього? Звичайно, галюцинаторний вимір сновидінь полягає в основі головної конструкції психоаналітичної теорії – а саме, досвіду задоволення дитини біля материнських грудей. Цей постулат, згідно з яким галюцинація є задоволення (що ми не можемо верифікувати досвідом), фактично, визначає психоаналітичний підхід до психічного функціонування. З цієї точки зору, не будучи ідентичним родинному сну регресу через галюцинаторну ре активацію, регрес в аналітичній ситуації все ж дозволяє повернення до джерел психічного функціонування, які можуть, тим самим, бути задіяні знову.

В рамках моделі сновидіння регрес в цій ситуації – топографічний, тому що при функціонуванні психічного апарату несвідому збудження, яке не може розрядитися в моторній активності, регресує до системи «перед свідоме-свідоме» на шляху, який веде від згадування до галюцинації. Регрес також формальний, тому що цей рух назад передбачає зміну в психічному матеріалі, перехід від ідентичності думки до ідентичності сприйняття – тобто від думки до мнемічного образу, чи навіть галюцинаторному образу.

Фундаментальне правило, яке встановлюється на початку аналізу, — що пацієнт повинен говорити все, що приходить йому чи їх в голову протягом сесії, відповідно до методу вільних асоціацій – тягне за собою одночасну роботу над двома формами психічного функціонування, денною формою (ідентичність думки) і нічною формою (ідентичність сприйняття), в результаті чого виникає відчуття втрати контролю та неприродності того, що відбувається. В цих рамках аналітична робота може проявитися в прогресивній інтеграції топографічного і формального регресу, конфліктів і рішень, що знаходяться для них, так що створюється можливість конфронтації, призупинення всіх «навмисних ідей», як у аналітика, так і пацієнта.

Будучи топографічним і формальним, регрес ще характеризується як часовий, оскільки умови асоціативної роботи, як засвідчує Фрейд, «повертають лібідо до більш ранніх місць затримок в його розвитку». Існує три аспекти цієї ре активації минулого, з огляду на те, що часовий регрес може бути об’єктивним, лібідним і нарцисичним – тобто поверненням до перших коректувань об’єктів і до самих ранніх організацій лібідо, до первинного нарцисизму. Цей регресивний рух іноді описують як повернення до попереднього стану, а іноді як фантазію про повернення до початків. Аналістична ситуація негайно занурює суб’єкт в набридливу гонитву людини за абсолютним, пропонуючи перспективу тотально задовольняючого союзу Власного Я і Іншого. Аналітичний процес, таким чином, поміщає індивіда в конфлікт, в якому ця спокуса і прагнення до абсолютного задоволення повинні обговорюватися з самих різних сторін.

Однак важливо відзначити, що часовий регрес може бути і справді досягнутий, якщо дозволити пацієнту відкрити своє минуле заново, але лише на основі топографічного і формального регресу – іншими словами, він обумовлений здатністю пацієнта працювати з перед свідомим та репрезентаціями.

Техніка. Давайте тепер повернемось до техніки, яка використовується для досягнення цілей психоаналізу і психотерапії. Кернберг розрізнює інтерпретацію, аналіз перенесення і технічну нейтральність, які, на його думку, характеризують три істотних аспекти психоаналітичного методу. Ми можемо додати аналітичний сетінг, настільки істотно пов’язаний з аналітичним процесом.

а) Інтерпретація. В цьому підході, успадкованого від Его-психології, техніка інтерпретації в аналізі включає систематичне прояснення свідомих і несвідомих переживань пацієнта: конфронтацію його чи її вербальної і невербальної поведінки; і належну інтерпретацію несвідомого смислу того, що було прояснено і співставлень, спершу в «тут і зараз», потім – у минулому. В психоаналітичній психотерапії технічні засоби ті ж самі, але «з кількісними модифікаціями в кожному з них, в їх комбінаціях, в результаті чого відбувається якісне зрушення в природі лікування». Таким чином, Кернберг приписує велику важливість проясненню і конфронтації, аніж самій інтерпретації, і інтерпретації тут і зараз, аніж інтерпретації минулого.

Отже, якщо інтерпретацію розглядати в контексті регресу, у неї буде дві мети. У випадку пацієнтів із здатністю переживати формальний і топографічний регрес (тобто багатьох з тих, кому ми рекомендуємо психоаналіз) інтерпретація буде адресована до перед свідомого використання згущення і зсуву, з наміром здивувати аналітика і аналізанда і ініціювати ланцюжки асоціацій. Тут інтерпретація часто буде алегоричною, яка займає місце у «потоці асоціацій» і яка відпускає на свободу розвиток полісемії (багатозначності). Цей тип інтерпретації контрастує з інтерпретацією, яка базується на поясненні, і яка представляється спрямованою на систему «перед свідоме-свідоме», яка порушує потік асоціацій і здатна мати більш «скорочений» смисл.

При цьому підході робиться менший упор на прояснення і конфронтацію, ніж на саму інтерпретація, яка одна дозволяє дібратися до витіснених несвідомих смислів. Пацієнти, які не можуть використати своє перед свідоме і, відповідно, відчути формальний і топографічний регрес, часто не можуть уявити ситуацію замість її програвання. Важливо завірити таких пацієнтів у реципрокності образу – в тому, що образом можна замінити ситуацію, замість того, щоб її програвати; це означає, що аналітик повинен зрозуміти, що для пацієнтів неможливість уявити ситуацію приводить до бажання створити її, щоб отримати можливість насправді її уявити. Образ, тим самим, що передається словами, виконує функцію пов’язування збудження і трансформації тенденції до насильницького відігрівання, — чи в моторній активності, мові чи по відношенню до тіла; це відповідає реальності, яку можна розділити безвідносно її походження чи джерела, створюючи таким чином припустиму заміну відігріванню. Безсумнівно, саме це стоїть за ідеєю Отто Кернберга про необхідність використання метафори для опрацювання первинних об’єктних відношень.

Нездатність використовувати формальний регрес чи думка може говорити скоріше на користь аналітичної роботи обличчям до обличчя на психодрамі, ніж на користь застосування кушетки. Загроза втрати здатності до катектування об’єкта рівна загрозі не репрезентації (неуявлення), яка переживається як лютий вибух збудження, рівносильний травмі. Така ситуація тому й звертається до використання образів в інтерпретації, чи, альтернативно, в психодрамі, щоб вони виконали опосередковану функцію у відношеннях «аналітик-пацієнт». В кінці кінців, такі пацієнти не можуть грати з мовою – тобто дозволити собі сказати все, що приходить їм в голову, і в той же час здивовані, що такі речі можуть взагалі прийти їм на думку. Тому вони не можуть винести інтерпретацію як таку і сприймають її як насильницьке вторгнення.

Отже, такі пацієнти потребують зорової та моторної підтримки, яку надає терапія обличчям до обличчя, — не стільки для того, щоб заохочувати комунікацію, особливо на невербальному рівні (Кернберг), скільки для того, щоб полегшити роботу над насиллям, які властиве аналітичній ситуації (рекомендуючи говорити про бажання, а не втілювати їх), відводячи більш визначне місце сприйняттю.

Відомо, що подібну позицію технічної нейтральності іноді важко утримувати в ситуації обличчям до обличчя, але її збереження істотне, якщо необхідно підтримати здатність до фантазування та мислення. Якщо аналітик і пацієнт здатні поглянути один на одного як на об’єкт, що відрізняється від них (інші жести, образи, думки), і розмовляти один про одного, складається форма комунікації, яка перетворює насилля аналітичної ситуації, як це сприймається такими пацієнтами, і сприяє процесу фантазування і уявлення. Пара «аналітик-пацієнт» деяким чином нагадує конфлікт Персея і Медузи: Персей зміг уникнути перетворення в камінь від жахливого вигляду Медузи тому, що не дивився на неї прямо, а лише на її відображення в своєму щиті. Ця яскрава метафора символічного впливу лікування, особливо для пацієнтів, чий рівень пов’язаного з потягами потребує сетінгу, який відрізняється від сетінгу класичного психоаналізу: аналітична ситуація обличчям до обличчя дозволяє двом протагоністам уникнути змови і нарцисичної боротьби, споглядаючи спільну історію скоріше скоса, ніж в лоб.

б) Аналіз перенесення. Згідно з поглядом на аналітичний процес, який заснований на топографічному і формальному регресі, аналіз перенесення ніколи не проводиться систематично, як рекомендує Кернберг, не дивлячись на те, що це – головна складова процесу. Що стосується способу інтерпретації, він є не питанням вибору між інтерпретаціями архаїчного (прегенітального і доедіпального) матеріалу і інтерпретаціями, що відносяться до більш зрілої (геніальної і едіпальної) позиції, а скоріше, питанням аналізування протиріч між похідними часткових потягів, з характерною для них роздробленістю потягу, і більш інтегрованими бажаннями. Тривога виникає з неадекватного вирішення цього протиріччя і не може бути віднесена ні до одної з його сторін в особливості. Деякі аналітики (наприклад, де М’Юзан) навіть притримуються думки, що психічні зміни можливі в класичному психоаналізі без необхідності в інтерпретації прегенітальних конфліктів. Різниця між психоаналізом на кушетці і психотерапією обличчям до обличчя в тому, що стосується аналізу перенесення, не виникає, як припускає Кернберг, з факту, що в першому випадку інтерпретація спрямована на минуле, в другому пов’язана з «тут і зараз». Як тільки в психотерапії обличчям до обличчя встановлюється здатність до формального регресу думки, стає можливою інтерпретація минулого. Однак робота обличчям до обличчя такого роду не допускає нарцисичного регресу, який би полегшив опрацювання конфліктів пасивності і відкидання жіночності; тут ми стикаємось з обмеженнями психоаналітичної психотерапії в порівнянні з психоаналізом на кушетці. Саме це іноді може виправдати те, що ситуація обличчям до обличчя залишається заради традиційного психоаналізу на кушетці.

Цікаво відзначити у цьому зв’язку, що різниця між психоаналізом та психоаналітичною психотерапією базується на інтерпретації перенесення в минулому versus інтерпретації перенесення в «тут і зараз», і є наслідком історії психоаналітичного руху в англомовному світі, як в Об’єднаному Королівстві, так і в Сполучених Штатах. Ця радикальна різниця була висвітлена в недавній роботі Перл Кінг, однак з найбільш видатних членів Британського психоаналітичного Товариства. Увійшовши до Товариства одразу після Другої Світової Війни, Кінг стала безпосереднім свідком всіх розбіжностей, що впливали на психоаналітичний рух п’ятдесят років. Вона відзначає, що у післявоєнний період психоаналіз визначається саме можливістю опрацювання перенесення в рамках повторення минулого в сьогоденні. Однак з розвитком курсів підготовки дитячих та дорослих психотерапевтів виникла необхідність розрізняти психоаналіз і психотерапію. Вона пише: «нам пояснили, що їх навчають зустрічатися з пацієнтами лише по три години в неділю, і що вони будуть працювати лише над відношеннями між ними і пацієнтами, так що не буде створюватися перенесення і не буде інтерпретацій минулого. Відповідно, це була друга форма терапії, і її слід відрізняти від того, що нас навчали робити як психоаналітиків».

Що ж, цей опис психотерапії дивно схожий на той, як британські психоаналітики описують свою нинішню роботу. Згідно з Перл Кінг, акцент на «інтерпретації перенесення як поточних відносин між пацієнтом і аналітиком в «тут і зараз» виключає використання багатьох ключових технічних понять Фрейда». Вона додає: «Поняття перенесення, завдяки якому афекти, спогади пережитого в минулому переносяться на сьогодення і як і раніше присутні у свідомості пацієнта, ігнорується та заміняється зрівнюванням перенесення і відношень. Таким чином, якщо аналітик інтерпретує своє відношення, вважається, що він інтерпретує «перенесення» чи «працює в перенесенні»». Таке походження думки, що в Об’єднаному Королівстві різниця між психоаналізом і психоаналітичною психотерапією в рамках аналітичного процесу стає все туманніше, і єдиною різницею в кінці кінців стає число сесій – п’ять при психоаналізі і три при психотерапії!

в) Технічна нейтральність. Це істотна передумова для розвитку аналітичного-психоаналітичного. Якщо ж з’ясовувати істинну цінність психоаналітичної психотерапії, її необхідно відрізняти від будь-якої форми підтримуючої психотерапії (як справедливо відзначає Отто Кернберг). Однак Кернберг без вагань приписує цінність психоаналітичноорієнтованої підтримуючої психотерапії, відмінність, яку не зуміють провести багато з наших американських колег. На його думку, інтерпретація при підтримуючій психотерапії використовує прояснення і конфронтацію, але не саму інтерпретацію, яка заміняється когнітивною підтримкою (у формі умовлянь і порад) та емоційною підтримкою (навіювання, запевнення, підбадьорювання та похвала). Перенесення не ігнорується, але його не інтерпретують, так що технічна нейтральність систематично відкидається. Парадоксально, але підтримуюча психотерапія вважається показаною більшості серйозно хворих пацієнтів, які, на думку Кернберга, не могли б отримати користь від аналітичної роботи.

г) Аналітичний сетінг. Запропонований сетінг в даному випадку неминуче пов’язаний з концепцією аналітичного процесу. Кушетка, яка призупиняє зорове сприйняття і рухливість, як і частота сесій (від трьох до п’яти в класичному психоаналізі) – сетінг, найбільш сприятливий для дії трьох форм регресу, відповідно до моделі сновидіння. Однак на частоту сесій корисно також поглянути в рамках відмінності тактичної мети аналізу (наприклад, по кляйніанській моделі Кернберга), яка передбачає ретельне відслідковування перенесення і потребує 4-5 сесій в неділю, і стратегічної мети (фрейдистська модель), яка, базуючись на трьох сесіях в неділю, як мінімум, оберігає моменти мовчання і вдається до інтерпретації лише час від часу, відповідно до того погляду, що ми повинні знати, як втрачають час, якщо ми хочемо навчитися зберігати його якомога краще.

Там, де метою аналітичної психотерапії є скоріше створення умов, що полегшують роботу представлення, ніж досягнення прояснення і конфронтації, прекрасно може підійти частота сесій одна в неділю, як встановив Кернберг. Питання тут, скоріше, економічне, ніж топографічне, і важливі психологічні зміни нерідко відбуваються і за такої частоти. Однак більша стійкість, яку надають 2-3 сесії в неділю, може бути необхідна для роботи з деструктивністю деяких пацієнтів.

Нарешті, випадки, де не рекомендується аналітична робота, не обов’язково ставлять під сумнів технічну нейтральність (як підтримуюча психотерапія). Для цілей досягнення уявлення (репрезентації) і символізації рекомендується, наприклад, індивідуальна психодрама. Вона може підійти пацієнтам, яким не винести спілкування наодинці з терапевтом через надмірне збудження чи, навпаки, загальмованість. Перенесення відсувається в сторону, відіграється моторна і вербальна активність. При індивідуальному лікуванні це, в принципі, опори аналітичному процесу, а тут – метод досягнення формального і топографічного регресу у пацієнтів, які позбавлені такої здатності. Єдина сесія в неділю продовжується півгодини – може здатися, що це не занадто багато. Але психодрама фактично діє пацієнтам, які часто не можуть сказати собі: «Це був всього лише сон», унікальна перевага – можливість вдатися до аналогічного компромісу, і сказати: «Це була всього лише гра». Таким чином вони можуть знову заявити про свої бажання і афекти без страху перед вторгненням і тим самим досягти істинного їх усвідомлення.

Міжособистісна підтримка і аналітичний процес. При такому розгляді переживання перенесення завжди виявляється міжособистісним, де дві головних дійових особи лікування залучені в спільну творчість, яка, однак, має смисл лише в рамках мети внутрішньопсихологічного процесу. Сама умова цього процесу, яка заснована на технічній нейтральності і правилі абстиненції, слугує збереженню різниці між аналітиком як людиною і аналітиком у функції інтерпретатора, що передбачає асиметрію аналітика і аналізанда. Відмова від технічної нейтральності на користь підтримуючої техніки відкриває двері відхиленням від міжособистісного психоаналізу, що розмножилися в останні роки в США. Цікаво відзначити, що на виправдання цієї концепції аналізу, що зайняла значне місце в рамках пост-когутовскої психології самості, залучають нарцисичну патологію. На зборах Американської Психоаналітичної Асоціації, що проводиться раз в два роки Алан Школьнікоф представив вельми підхожий для нашої теми випадок про цілі і задачі психоаналізу. Одного разу пацієнтка звернулась до нього за аналізом, але оскільки у нього не було можливості зустрічатися з нею чотири рази в неділю, Школьнікоф запропонував психотерапію обличчям до обличчя. Через шість місяців він зміг запропонувати їй аналіз на кушетці, який і продовжувався успішно вже більше п’яти років до моменту представлення випадку.

На перший погляд немає нічого дивного в історії цього випадку з жінкою, яку аналізували, яка явно мала невротичну організацію, при якій аналіз є досить показаним. Однак аналітик вирішив запропонувати своїй пацієнтці свідомі аналітичні цілі: «Перестань бути переповненою своїми материнськими і професійними обов’язками і знайди допустимого чоловіка» (вона тільки що розійшлась з чоловіком). Аналітик в той же час усвідомлював, що необхідно враховувати зв’язок постановки можливих цілей з питаннями перенесення, несвідомого і дитячої сексуальності. Все одно, на вимогу своєї пацієнтки він вирішив зайняти підтримуючу установку і цікавитися більше зовнішньою, ніж внутрішньою реальністю. Таким чином, він відмовився від технічної нейтральності, яка необхідна для розвитку аналітичного простору: пацієнтка ставила питання, вимагала порад з приводу своїх дітей і відносин з колишнім чоловіком; просила аналітика повторити його інтерпретації – ясно показуючи, що їй важко прийняти фрустрацію, яка властива аналітичному сетінгу.

Аналітик подібний Едіпу перед Сфінксом: якщо він, як Едіп, зможе покластися на свою особистість, Сфінкса вдасться перехитрити; але якщо він, навпаки, не зможе зберегти свою ідентичність як аналітик, є ризик, що він буде з’їдений, як інші жертви Сфінкса. Алан Школнікоф ясно розуміє цю дилему, тому що цікавиться, чи не пов’язане його рішення зайняти підтримуючу позицію з «почуттям переляку перед тим, наскільки вона [пацієнтка] потребує допомоги», що, як показує матеріал, пов’язано з побажаннями кастрації і смерті у цієї пацієнтки. Дивлячись на початок лікування, думаєш, а чи зможе аналітик коли-небудь працювати над цими інфантильними аспектами перенесення? Він дає хороший приклад того, як це було важко: коли пацієнтка одного разу попросила його сказати, що він думає про дві її фотографії, одної підліткової, другої студентської, аналітик відповів, що вона привабливіша на другій. Це дало пацієнтці можливість звинуватити аналітика в тому, що він знаходить її негарним підлітком. Так у аналітика не залишилось способу проаналізувати її фалічну ідентифікацію («у мене великий ніс») і негативне перенесення. В рамках конрперенесення він пішов в додаткову ідентифікацію, прийняв установку заспокоювати, подібно матері пацієнтки. Така установка, фактично, не давала заспокоєння, тому що насправді демонструвала, що аналітик, як і мати пацієнтки, боїться її агресії. Єдиним рішенням було б прийняти узгоджувану ідентифікацію, яка може сприяти ідентифікації скоріше з психічним функціонуванням пацієнтки, ніж її об’єктів, зокрема, матері.

Звичайно, кожен з нас може формулювати свою власну концепцію аналітичного процесу і його цілей. Головна аналітична мета Алана Школнікофа – «поглибити взаємодію зі своїм пацієнтом і досягти взаємовідносин». Фактично, вибір підтримуючої установки сприяє цьому міжособистісному погляду, який базується скоріше на взаємності і симетрії, ніж на асиметрії аналітичних відносин. За міжособистісною концепцією аналізу стоїть ідея, що контрперенесення непізнаванне і суб’єктивність аналітика – головна дійова особа аналітичної пригоди; будь це так, можна було б прекрасно використати це як терапевтичний інструмент, нехай навіть ставлячи тим самим під сумнів функцію третього, яку виконує аналітичний сетінг. В результаті аналітичний проект не може більше полегшувати опрацювання різниці між статями та поколіннями, як би це було, якби приймалась концепція асиметрії учасників лікування.

Як і слід було очікувати, Алан Школьнікоф не зміг піти далі підтримуючої установки, обраної ним на початку аналізу. Він визнає, що пацієнтка примусила його прийняти «обмежені цілі», а саме «піти від аналізу перенесення до співчуття її стражданням і наданню порад, коли треба». Зробивши це, він не дав пацієнтці можливості опрацювати негативне перенесення: називаючи його «досить поганою матір’ю», вона привернула увагу до своєї потреби у аналітикові, який менше підтримував би її, не був би повний рішучості залишатися хорошим об’єктом будь-якою ціною і був би більш здатний терпіти її ворожість. Отже. Ідея аналізу як корегую чого емоційного досвіду з метою скоріше дати пацієнту можливість інтерналізувати хорошого аналітика-об’єкт, ніж працювати над її несвідомими конфліктами, виникла через імпульси потягу, спрямованого на аналітика.

Фактично, інтерпретація в «тут і зараз» усвідомлюваних афектів, що йде від емпатії, показує, що аналітик катектований як реальний об’єкт і не дозволяє пацієнту опрацювати зміщення минулого на сьогодення і проекцію внутрішнього імаго на аналітика як заміщальний об’єкт. Знову ж, неповне формулювання інтерпретації посилює проекцію переслідую чого Супер-Его на аналітика, в той час як інтерпретація перенесення пом’якшила б вплив Супер-Его і зробила прояви потягу більш терпимими.

 В цьому міжособистісному підході більший упор на зовнішню реальність призводить до евакуації елементу потягу: замість того, щоб просто вказати, що пацієнт, можливо, відчуває агресію чи печаль через відсутність аналітика, аналітик повинен показати, як ця відсутність може мобілізувати імпульси потягу і захисту від цих імпульсів, що проллє світло на владу психічної реальності і фантазії. Врахування потягів допомагає пов’язуванню збудження від первинних фантазій (первинної сцени, спокуси і кастрації).

Матеріал останнього року аналізу цієї пацієнтки розкриває важливість геніальних і прегенітальних аспектів материнського перенесення, яке було витіснене захисним батьківським перенесенням. Результатом цього став її приступ іпохондрії, який вона пов’язала з свідомою виною за своє бажання побудувати новий будинок і у зв’язку з роковинами смерті своєї матері. Однак інтенсивність симптому була явно пов’язана з вимогою перенесення допомогти її конфронтації упоратися із своїм страхом перед серйозною хворобою (канцерофобія – її мати померла від раку легенів декілька років тому), створювали екран, який слугує для захисту від будь-якого вторгнення об’єкта, але і такого, що закликає редагувати її тіло і репрезентації об’єкта.

 Більш того, пацієнтка продовжувала звинувачувати аналітика, що він не допомагає їй і не виконує обіцянок відносно її очікувань. Вона повторювала знову і знову, що зустріти чоловіка, який перелаштує її життя, і для цього розміщала об’яви в газетах і Інтернеті. Маніфестна скарга може бути зрозуміла як вимога підтримки від материнського перенесення, що захищає, щоб допомогти їй упоратися із своїми відносинами з чоловіками і жінками. З іншого боку, цей матеріал міг мати відношення до її нездатності до конфронтації з нарцисичним регресом в лікуванні – тобто потребою опрацювати її пасивність з прегенітальною матір’ю і загрозою недиференційності.

  Оскільки цілі аналітика, таким чином, співпали, видно, з цілями пацієнтки, ставало дійсно неможливо опрацювати цей процес. Якщо мета аналізу – дозволити пацієнтці сконструювати любовні відносини по моделі аналітичних відносин, пацієнтка вимушена захищати себе в аналізі від будь-якого катексису, який міг би представляти загрозу інцестуозної сексуальної трансгресії. Тоді пацієнтка вимушена повторювати негативні почуття, щоб захиститися від можливості відігравати таким чином, чи проявити негативну терапевтичну реакцію, що відповідає найважливішому негативному перенесенню – найважливішому, тому що він представляє собою атаку на сам прогрес аналітичного процесу.

В аналізі завжди істотно зберігати дистанцію між аналітичними відносинами і реальними відносинами, останні з яких створюються за зразком любовних чи дружніх. Це передбачає прийняття обмежень наших цілей – здатність оцінювати аналітичний процес, скоріше, на основі внутрішньої креативності, ніж конкретних результатів в особистому житті пацієнта, тому що ці результати фактично пов’язані з вибором пацієнта. Якщо аналітик занепокоєний цими цілями результату аналізу, він, мабуть, втрачає з виду шлях від початкової точки до місця призначення, який для Фрейда відповідає психічній роботі. Іншими словами, аналітична специфіка міжособистісних відносин зумовлена їх зв’язком з внутрішньо психічними відносинами – єдиними, які пов’язані з несвідомим, потягами та інфантильною сексуальністю.

Нарцисична патологія: міжособистісне та внутрішньорсихічне. При цьому підході, з його упором на міжособистісні аспекти – на шкоду внутрішньо психічних, логічно засудити авторитарну позицію аналітика, якщо він ставить собі мету довести взаємність до контр переносного саморозкриття. Це пропонує Оуен Ренік (наприклад, вона говорить своїй пацієнтці, що вдягає гарне плаття, щоб переконатися у своїй жіночності). Акцент робиться на репаративний (відшкодувальний) аспект відносин на шкоду аналізу конфліктів, що відбуваються з перенесення імпульсів інфантильних потягів. Хоча критика аналітичної позиції, яка ставить під сумнів технічну нейтральність, виправдана, слід вказати, що пацієнти з психотичним психічним функціонуванням часто викликають саморозкриття з боку аналітика через неминучі контрустановки. Оуен Ренік наполягає на тому, що ці імпульси аналітика цінні, якщо припустити, що ці контрустановки розміщені в контекст опрацювання контр перенесення у формі пов’язування збудження потягу і афектів в репрезентаціях.

Наведемо декілька коротких прикладів.

Одного разу суміжна пацієнтка, у якої було вже декілька суїцидальних спроб, спробувала під час сесійї підійти до неї з фотографіями, де була знята у ванні, повної крові, після того як розкрила собі вени. Як фотограф, вона хотіла показати своєму терапевтові свої автопортрети. Терапевт відмовилась дивитися на них, сказавши, що знаходить ідею огидною. Це може здатися агресивною реакцією на напад пацієнтки. Фактично, афективна реакція аналітика мала дійсну інтерпретативну цінність в тому, що зруйнувала перверзну установку пацієнтки, і дозволила їй зрозуміти значення цієї установки в перенесенні. Пізніше аналітик запитала пацієнтку, чи не думає та, що аналітик могла взяти її в терапію за її подвиги. Пацієнтка погодилась і пов’язала це з дитячим спогадом: її мати завжди одобрювала всі більш небезпечні підводні занурення дочки, тим самим примушуючи її відчувати, що єдиний шлях зберегти любов інших людей лежить через спектаклі, що загрожують життю – те, що вона постійно відтворювала, коли стала дорослою. В цих рамках саморозкриття аналітика зробило можливим запобігання суїцидальних спроб.

Дуже важка пацієнтка з шизофренією, яка страждала від внутрішнього примусу люто нападати на себе, одного разу прийшла на сесію в сльозах і запитала аналітика про причини своєї поведінки. Аналітик відповіла: «Не можу сказати точно, але я помітила, що з тих пір, як ви стали мені розповідати про свою поведінку і страждання, ви перестали нападати на себе; я подумала: чи не виходить так, що коли ви нападаєте на себе, то причиною цього виявляються почуття, які ви не вмієте виразити по-іншому». В інший раз пацієнтка запитала аналітика, чи не хотіла б вона мати таку дочку. Це викликало у аналітика наступну відповідь: «Я не знаю. Я думаю, ні, тому що, якщо подумати, скільки Ви перестраждали, то, як мені здається, я б не хотіла мати дитину, яка б стільки страждала». Аналітик вказує, що у пацієнтки виникла слабка посмішка задоволення, і пізніше та не змогла опрацювати ідею, що якщо вона захворіла, то це відбулося тому, що маленькою дівчинкою вона думала, що мати її не любить.

Відносно цього розкриття аналітиком своїх власних почуттів відзначити використання заперечення: «Не можу сказати….але я помітила…», — яке одразу встановлює необхідну межу між особистістю аналітика і аналітичною функцією, тим самим сприяючи опрацюванню і зверненню до минулого. За Фрейдом, заперечення створює часткове послаблення витіснення і полегшує прояв репрезентацій; з цієї точки зору воно лежить в основі розумового процесу і аналітика, і аналізанда. В надзвичайно особистих відносинах між пацієнткою з шизофренією і її аналітиком використання заперечення допомагає уникнути інцестуозного зговору і дозволяє двом головним на сцені дійовим особам існувати поза царством психотичної плутанини. На початку лікування пацієнтка могла лише сказати: «Я – твоя дочка», — в гарячковому пориві; тепер, декілька років згодом, вона була готова зробити цю пропозицію в менш крайній формі: «Мені хотілось би бути вашою дочкою».

Ще одна пацієнтка, яка декілька разів госпіталізувалась і отримала ліки, була нездатна вийти з глибокої депресії навіть після 12 років аналізу і декількох років психодрами. Одного разу, коли група психодрами була переповнена тягарем повторень і інерції, пацієнтка згадала сцену, яка розігралась, коли їй було 20 років, і її батько запропонував, щоб вона стала вчителькою. Пацієнтка вирішила грати роль батька, а на роль самої себе назначила терапевта психодрами. Розігруючи сцену, вона сказала, що викладання – хороший вибір, тому що робота надійна і відпустка довга. Терапевт, яка грала роль пацієнтки, виразила своє невдоволення, що батько приймає за неї рішення, і сказала, що життя печальне. Після цієї сцени я пов’язав едіпальну заборону з депресією пацієнтки, вказавши, що вона використовує депресію як ослячу шкуру. На моє здивування, вона заявила, що не знайома із казкою Перо, хоча і була вчителем літератури. У пориві, який міг би здатися спокусою, я детально розповів їй казку «Ослина Шкура»; вона слухала як дівчинка, якій розповідають казку перший раз. Потім їй прийшов на думку спогад з підліткового віку: коли їй було 14 років, батько зробив комплімент її красі, побачивши її в купальнику на пляжі. Сцена на цьому закінчилась, і вона сказала мені, коли уходила: «Ви так мило розповідаєте». Під захистом сетінгу психодрами ця пацієнтка могла виносити батьківське перенесення на аналітика, не відчуваючи тут же його як травматичну, деструктивну спокусу. Завдяки ролі третього, яку виконував сетінг, міжособистісні відносини не були негайно сприйняті як небезпечні, як це було в попередніх аналізах, де вона ніяк не могла подолати повторення. Тепер це полегшило внутрішньо психічний процес, в якому до неї прийшов підлітковий спогад і прийняття свого задоволення від того, що батько на неї дивиться.

Що ж показують всі ці приклади? Чим більше залучений потужний катексис перенесення, що відповідає невмінню відрізняти одне імаго від іншого, тим важливіше міжособистісний елемент; відсутність зміщення спричиняє ризик поглинання аналітика в міжособистісних відносинах. Як тільки стає можливим зародження диференціації імаго, полегшується перехід з міжособистісного на внутрішньопсихічний рівень. При такому стані інтерпретація не розриває відношення і допомагає подолати будь-яку плутанину між змістом інтерпретації і актом інтерпретації. Міжособистісні теорії двозначні, тому що неминучий і мимовільний елемент саморозкриття при нарцисичній патології веде до навмисного саморозкриття, яке представлене, як зразок аналітичного процесу взагалі.

Висновок. В цьому світлі аналітична робота краще всього може бути визначена як пропозиція пограти, за допомогою чого повторення може бути подолано самим фактом можливої логічної дискусії між областями ілюзії і розчарування. Ця необхідна умова для продукування значень, які тут корелюють з відкриттям/створенням об’єкта, здатного подолати притаманне потягові насилля.

Це, насправді, передбачає, що аналітик – така людина, яка завдяки сетінгу і своїй інтерпретативній функції сприяє розвитку «креативної ілюзії», пов’язаної із здатністю відчувати топографічний і формальний регрес думки і, відповідно, часовий критерій для рекомендації психоаналізу, психоаналітичної психотерапії чи індивідуальної психоаналітичної псих одрами. Класифікаційна одиниця аналітичного процесу включена в єдину загальну концепцію психічного функціонування: вимога в усіх випадках тенденцію до негайної розрядки у відігріванні трансформувати у здатність до фантазування та мислення і задоволення від них, без ризику насильницького вторгнення і колапсу. Яку б фізичну форму не приймав аналітичний сетінг, його метою завжди буде забезпечувати умови, в яких може виникнути спілкування з іншою людиною, демонструючи формування психічного простору і часу і початок руху між психічними системами. Аналітичний процес включає діалектику одночасного  конструювання і реконструювання без необхідності вибору між ними.

З цієї точки зору, не дивлячись на ступінь зорового сприйняття і рухової активності, яку він допускає, аналітичний сетінг розроблений, щоб забезпечити оптимальні умови для такого процесу видужання. Видужання в цьому смислі не може бути нічим іншим, як досягненням суб’єктом здатності розповісти історію свого життя і конструювати історію, яка корелює з відкритістю для Іншого. Шлях може бути довгим чи коротким, якщо мета може бути ближньою чи дальньою, але призначення завжди те ж саме – дослідження несвідомого та інфальтильної сексуальності, двох стовпів відкриттів Фрейда, вкупі з підтримкою належних умов психічного функціонування, які будуть визначати легкість чи тягарі цієї подорожі у внутрішній світ, на перетині міжособистісного та внутрішньопсихічного.